La bacteria Vibrio vulnificus, que apareció en Punta del
Este y Piriápolis entre diciembre y enero, infectó a cuatro personas de las
cuales dos fallecieron. Ser Médico conversó con el Dr. Julio Medina, profesor
agregado de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de la República.
Medina explicó que el género Vibrio se clasifica dentro de
la familia Vibrionaceae, siendo los más relevantes: Vibrio cholerae y Vibrio
parahaemolyticus, causantes de diarrea, y Vibrio vulnificus asociado a
infecciones invasivas y graves.
Vibrio vulnificus es un bacilo Gram-negativo curvo,
anaerobio facultativo y halófilo causante de dos entidades clínicas bien
definidas de acuerdo a la puerta de entrada del microorganismo. Una es la
sepsis primaria debido a la ingesta de productos marinos (almejas y otros
mariscos o pescados) mal cocidos o crudos, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos. La otra es la infección de partes blandas (celulitis,
miositis y/o fascitis necrosante) a través del contacto con el agua de mar de
heridas preexistentes o adquiridas en el ambiente marino.
Esta bacteria se puede encontrar en las aguas marinas
costeras y estuarios en zonas de climas tropicales y subtropicales que poseen
grado moderado de salinidad y temperaturas que usualmente superan 18 °C. En lo
que respecta al marisco, los moluscos, que son filtradores, adquieren Vibrios
como parte de su microflora normal durante los meses estivales.
En definitiva, el consumo de mariscos, la exposición al agua
a través de las actividades deportivas y recreativas, y el aumento de la
densidad de vibrios en aguas marinas durante los meses más cálidos son las
causas que explican esta tendencia estacional de las infecciones.
Algunas regiones litorales de los Estados Unidos de América
(EE.UU.) como las regiones costeras de Florida, Golfo de México, Nueva
Inglaterra y noreste del Pacífico son más propensas a la reproducción de este
microorganismo, así como algunas áreas de China y Tailandia, según explica el
especialista. Con respecto a la región, se han reportado casos aislados de infección
grave en América Latina, como en Chile, Brasil, Perú y Uruguay. El primer caso
en Uruguay, reportado en la literatura, data de 2001 y corresponde a una sepsis por Vibrio vulnificus, explica
Medina.
Infección y riesgo
Luego de la exposición, los microorganismos alcanzan el
torrente sanguíneo por la piel o la invasión de la mucosa intestinal y se
multiplican produciendo hemolisinas, citolisinas y proteasas que causan un
extenso daño celular y están implicadas en el desarrollo de sepsis. El hierro
es un importante factor de crecimiento de las bacterias- por lo tanto, los
pacientes con hemocromatosis y anemia hemolítica son un grupo especialmente
propensos al desarrollo de la infección por este microorganismo, señala el
infectólogo.
Otros grupos de riesgo son portadores de enfermedades
hepáticas como la cirrosis, la hepatitis B y C; cáncer; VIH-SIDA; talasemia;
anemia aplásica; trasplantados renal o hepático; pacientes bajo tratamiento
inmunosupresor (quimioterapia, corticosteroides, ciclosporina, tacrolimus);
pacientes en hemodiálisis; esplenectomizado y diabéticos.
Cuadro clínico y mortalidad
La tasa de mortalidad del 25% es la mayor entre las
infecciones debidas a las especies de Vibrio y se calcula que Vibrio vulnificus
representa el 90% de todas las muertes relacionadas con consumo de marisco en
Estados Unidos.
Con respecto a la sepsis grave de partes blandas la
mortalidad puede llegar al 50% o incluso ser mayor según las comorbilidades,
inmunidad del paciente, disfunción multiorgánica, evolución al shock séptico o
síndrome compartimental, entre otros.
La mayoría de los pacientes que desarrollan sepsis tienen
entre 50 y 60 años, siendo el 82% hombres.
En los pacientes inmunocomprometidos, explica Medina, tiene
la capacidad de invadir el torrente circulatorio sin provocar síntomas
gastrointestinales. El cuadro clínico se caracteriza por un inicio brusco de
escalofríos y fiebre, seguido, con frecuencia (1/3 de los casos), de
hipotensión y, en general (3/4 de los casos), de lesiones cutáneas metastásicas
al cabo de 24-48 horas del inicio. Estas lesiones se inician como un eritema
que evoluciona rápidamente a ampollas hemorrágicas o vesículas y a posteriori a
úlceras necróticas. La celulitis es intensa y se desarrolla rápidamente con una
vasculitis necrosante y la formación de una úlcera es tanto en individuos sanos
como en huéspedes inmunocomprometidos, siendo frecuente la bacteriemia.
"Los médicos debemos estar atentos a etiologías
diversas cuando nos enfrentamos a una infección grave de partes blandas:
Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Polimicrobiana, Pseudomonas sp,
Clostridium perfringens, Pasteurella multocida, Aeromonas hydrophila entre otros,
donde Vibrio vulnificus es una etiología poco frecuente pero que debemos tener
presente", señala.
Tratamiento
En el tratamiento de la infección grave de partes blandas
debida a Vibrio vulnificus es decisivo el abordaje quirúrgico precoz y la
administración de antibióticos adecuados porque el proceso puede progresar con
rapidez. Se debe consultar precozmente
al cirujano para el desbridamiento de todo el tejido desvitalizado, alerta el
médico. Y añade que el tratamiento antibiótico recomendado es una biterapia
intravenosa con cefotaxime o ceftazidime 2 gramos cada 8 horas o ceftriaxona 1
gramo cada 12 horas + doxiciclina 100 mg
vía oral o intravenosa (en Uruguay no se dispone de doxiciclina intravenosa).
En lugar de doxiciclina también es de alternativa ciprofloxacina 400 mg
intravenoso cada 8 horas o levofloxacina 500 mg intravenoso o vía oral cada
12-24 horas. El ajuste de dosis y las vías de administración dependerán de la
gravedad del proceso infeccioso. Incluso hay casos descritos de triterapia antibiótica
en pacientes muy graves con shock séptico compuesta por uno de los
betalactamicos descritos + una de las quinolonas descritas + doxiciclina.
Prevención
En la actualidad, el único medio eficaz de prevención es la
cocción cuidadosa del pescado y el marisco, sobre todo para la población en
riesgo ya analizada. No comer mariscos que no se abran durante la cocción. Es
importante utilizar guantes para manipular las ostras o mariscos crudos.
También deben evitar la exposición de heridas abiertas al
agua de mar sobre todo cuando la temperatura del mismo está por encima de los
18 ° C.
Las personas con heridas abiertas deben lavar cualquier
herida que se expone al agua de mar con agua limpia y jabón. Buscar
inmediatamente atención médica ante cualquier herida que aparece infectada o
dolor severo de miembros inferiores.
fuenteSerMedico
